Nome:_____________________________________________
Idade:_____________ Data: _____/_____/_____
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de
ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o
quanto você tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “x” no espaço
correspondente, na mesma linha de cada sintoma.
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Absolutamente não
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Levemente
Não me incomodou muito
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Moderadamente
Foi muito desagradável mas pude
suportar
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Gravemente
Dificilmente pude suportar
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1.
Dormência ou formigamento
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2.
Sensação de calor
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3.
Tremores nas pernas
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4.
Incapaz de relaxar
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5.
Medo que aconteça o pior
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6.
Atordoado ou tonto
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7.
Palpitação ou aceleração do coração
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8.
Sem equilíbrio
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9.
Aterrorizado
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10.
Nervoso
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11.
Sensação de sufocação
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12.
Tremores nas mãos
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13.
Trêmulo
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14.
Medo de perder o controle
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15.
Dificuldade de respirar
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16.
Medo de morrer
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17.
Assustado
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18.
Indigestão ou desconforto no abdômen
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19.
Sensação de desmaio
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20.
Rosto afogueado
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21.
Suor (não devido ao calor)
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